留意事項をご確認のうえ、同意される場合には以下のフォームにご記入のうえご返信ください。

１週間以内に担当より受理確認の連絡をいたします。連絡が届かなかった場合には、お手数をおかけいたしますが、お問合せフォームより「岩手県臨床心理士会事務局」あてにご連絡ください。

お手数をおかけしますが、よろしくお願い致します。

御依頼者さまへ　＝留意事項＝

当会では御依頼内容を会員に周知し、対応可能な会員を募集します。

なお御依頼条件（日時指定など）によっては、対応が難しい場合がありますので御了承願います。

※必要事項と以下の項目についてメッセージ欄にご入力いただき、「送信」してください。

１）講師依頼の場合

　　①目的、テーマ、受講対象、開催場所

　　②希望する実施時期、講義時間

　　③謝金額、交通費

　　④回答期限

２）委員依頼の回答項目

　　①目的、内容、場所、希望する開催時期、対応時間

　　②謝金額、交通費

　　③回答期限